TRATTAMENTI LASER PER GLAUCOMA

Esistono due diverse tipologie di trattamento laser con due indicazioni differenti: per il glaucoma ad angolo chiuso o per prevenirlo si eseguono trattamenti allo scopo di allargare lo spazio tra iride e cornea (angolo), mentre nelle forme di glaucoma ad angolo aperto si eseguono applicazioni laser sul trabecolato nel tentativo di aumentare il deflusso del liquido intraoculare.

Qui di seguito ho riportato il funzionamento e le possibili complicazioni delle terapie laser, con i dati ufficiali presi dalla Società Oftalmologica Italiana (SOI).

INTERVENTO DI IRIDOTOMIA / IRIDOPLASTICA LASER

L’iride

È un diaframma colorato visibile direttamente nell’occhio che delimita al centro il forame pupillare. Alcune anomalie dell’iride causano problemi per quanto riguarda la pressione dell’occhio (ipertensione oculare, glaucoma). Il glaucoma da chiusura d’angolo (anche detto ad angolo stretto) è un glaucoma riscontrato con più̀ frequenza negli anziani o negli ipermetropi elevati, spesso di sesso femminile. In questo caso l’accesso dell’umore acqueo (liquido che circola nell’occhio) al sistema trabecolare di deflusso è ostacolato dal fatto che l’angolo formato tra iride e cornea ha un’ampiezza ridotta rispetto al normale. La particolarità̀ del glaucoma ad angolo stretto è che in determinate condizioni (lettura protratta, emozioni imprecise, permanenza al buio, uso di farmaci locali o generali che dilatano la pupilla), a causa di una chiusura d’angolo acuta, può̀ scatenarsi un attacco di glaucoma acuto, evento molto grave che può̀ portare ad una notevole compromissione, non reversibile, nella funzione visiva. L’attacco di glaucoma acuto è caratterizzato da un violento dolore in regione orbitaria, spesso associato a nausea e notevole abbassamento della vista.

La terapia laser sull’iride nel glaucoma ha lo scopo di modificare la conformazione iridea e così migliorare la circolazione ed il deflusso dell’umore acqueo dall’occhio, risultando risolutiva nella grande maggioranza dei casi.

A seconda del meccanismo patogenetico, può̀ essere attuata sull’iride periferica l’eliminazione laser di un piccolo frammento (iridotomia o iridoclasia periferica) e/o la fotocoagulazione su più̀ punti nei 360° (iridoplastica periferica o gonioplastica): entrambe queste procedure hanno l’obiettivo di aprire l’angolo e così evitare il sopraggiungere di un glaucoma acuto o la sua recidiva.

Oltre che ai fini preventivi, infatti, tali trattamenti vengono eseguiti in urgenza a scopo terapeutico per cercare di risolvere il blocco pupillare ed angolare nel corso di un attacco di glaucoma acuto. L’iridotomia, talora preceduta da un’iridoplastica, deve essere eseguita, a discrezione del medico, non appena la terapia medica instaurata permetta una risoluzione dell’edema corneale ed una adeguata visualizzazione dell’iride. L’iridotomia può̀ talora essere utilizzata anche nella sindrome da dispersione pigmentaria e nel suo conseguente glaucoma, al fine di tentare di ridurre la liberazione di pigmento, l’infarcimento pigmentario del trabecolato ed il successivo peggioramento del glaucoma.

L’intervento laser

Tali interventi si effettuano in ambulatorio. Il paziente è seduto davanti all’apparecchio laser. Il trattamento laser dell’iride può̀ essere eseguito con o senza una lente a contatto posizionata sull’occhio.

Un’anestesia oculare locale con collirio rende possibile l’applicazione di una lente a contatto sull’occhio utile per focalizzare i raggi laser.

Sia la realizzazione di una piccola apertura localizzata nell’iride periferica (iridotomia), talora multipla, che quella di numerose contrazioni termiche lungo la circonferenza iridea (iridoplastica), viene fatta dal laser senza l’apertura del globo oculare. Nonostante l’anestesia si potrà̀ avvertire un modesto dolore.

Trattamenti alternativi:

Esistono 3 metodi per provare a prevenire la chiusura acuta d’angolo nel glaucoma ad angolo stretto e l’ulteriore dispersione di pigmento nella forma pigmentaria: la terapia medica locale, non sempre risolutiva, la terapia parachirurgica con il laser, poco traumatica, e l’intervento chirurgico, una tecnica più̀ invasiva.

Mancato intervento

La mancata effettuazione di questo intervento la espone ad un maggior rischio di avere un attacco di glaucoma acuto che potrebbe esitare in una grave riduzione della capacità visiva o nella sua totale perdita.

Nella forma pigmentaria invece, la potrebbe esporre maggiormente alla possibilità̀ di un progressivo deterioramento della capacità di deflusso dell’umore acqueo, e di conseguenza ad un ulteriore aumento cronico della pressione intraoculare.

Decorso postoperatorio

Dopo il trattamento laser, il paziente può̀ tornare a casa dopo qualche minuto. Le cure locali postoperatorie consistono nell’istillazione di gocce o nella assunzione di compresse secondo la modalità̀ e per un periodo di tempo che Le saranno spiegate dal suo oculista.

Nella grande maggioranza dei casi, l’occhio operato è indolore. Nelle prime ore, l’occhio può̀ apparire più̀ o meno rosso e moderatamente dolente con un certo fastidio alla luce. Può̀ presentarsi un’infiammazione per qualche giorno. Si può̀ avere un lieve annebbiamento che si risolve in breve tempo.

Le complicanze

Trattandosi di un intervento parachirurgico, sono possibili complicanze intra e postoperatorie, cioè̀ che si verificano durante o dopo l’operazione. Esse si distinguono peraltro in gravi e meno gravi:

Complicanze intraoperatorie gravi del trattamento laser dell’iride sono molto rare:

• emorragia intraoculare (transitoria)
• cataratta

Complicanze meno gravi:

• emorragie lievi transitorie
• aumento della pressione oculare

Complicanze postoperatorie gravi sono rarissime:

• emorragia
• cataratta

Complicanze meno gravi:

• emorragia
• aumento della pressione oculare
• infiammazione (uveite)

ATTENZIONE!

• La compromissione visiva conseguente all’attacco di glaucoma acuto può̀ non essere reversibile.
• L’iridotomia periferica laser significa fare un forellino nell’iride per modificare la curvatura iridea, facilitando il deflusso dell’umore acqueo.
• L’iridoplastica periferica è eseguita creando delle piccole cauterizzazioni sulla periferia iridea, al fine di tirar via quest’ultima dall’angolo ed aprirlo
• Il trattamento laser non è in grado di evitare sempre l’attacco di glaucoma acuto o la sua recidiva.
• Dopo il trattamento possono essere necessarie delle cure con colliri o compresse.

INTERVENTO DI LASER TRABECULOPLASTICA

Il Glaucoma può̀ presentarsi in numerose forme cliniche ed è caratterizzata da una progressiva alterazione del campo visivo, dapprima nelle sue parti più̀ periferiche poi anche nella parte centrale, fino a portare, nei casi più̀ avanzati, alla completa cecità̀. Tale compromissione del campo visivo è dovuta ad un progressivo danno del nervo ottico (il nervo che porta le immagini dall’occhio al cervello) che può̀ arrivare fino all’atrofia. L’atrofia del nervo ottico si realizza a causa di una pressione endoculare (la pressione dei liquidi che riempiono l’occhio) troppo alta in un tempo variabile che può̀ essere di anni nel glaucoma detto cronico o di poche ore nel glaucoma detto acuto. Alla base quindi della terapia del glaucoma vi è il controllo della pressione intraoculare. Il controllo della pressione intraoculare si ottiene o riducendo la produzione di liquidi all’interno dell’occhio o facilitandone il deflusso.

Il trattamento laser

Il trattamento laser ha come obiettivo di ridurre la pressione intra-oculare favorendo la fuoriuscita del liquido (umore acqueo) dall’occhio. Con la normalizzazione o l’abbassamento della pressione si realizzano i presupposti per l’arresto della progressione della malattia. Numerosi laser sono utilizzabili. Non esistono differenze in proposito per il buon esito dell’intervento.

L’intervento si effettua in ambulatorio, il paziente è seduto davanti all’apparecchio laser.

Anestesia: Un’anestesia oculare locale con collirio rende possibile l’applicazione di una lente a contatto sull’occhio utile per focalizzare il raggio laser.

Procedura laser: si effettua generalmente in una o due sedute. Nel caso della trabeculoplastica laser selettiva (SLT), il trattamento può̀ essere ripetuto a distanza di tempo per esaurimento dell’effetto ipotensivo.

Trattamenti alternativi:

Esistono sostanzialmente 3 metodi per diminuire la pressione oculare: la terapia medica sia locale che generale, i trattamenti parachirurgici con laser e l’intervento chirurgico vero e proprio. Il suo oculista Le propone quello che stima il più̀ adatto a conservare il più̀ a lungo possibile la sua capacità visiva. In caso di mancato intervento, la progressione del glaucoma può̀ portare alla cecità̀ completa.

Decorso postoperatorio:

Nelle prime ore l’occhio può̀ apparire più̀ o meno rosso e moderatamente dolente con un certo fastidio alla luce. La visione può̀ non essere limpida; occorre attendere qualche ora o qualche giorno perché́ ritorni come prima del trattamento. Le cure locali postoperatorie consistono nell’instillazione di gocce o nell’assunzione di compresse, secondo le modalità̀ e per il periodo di tempo che Le saranno spiegati dal suo oculista.

L’efficacia del trattamento laser si giudica dopo alcune settimane. Nella maggioranza dei casi la pressione intra-oculare si riduce. Come per qualunque trattamento antiglaucomatoso, la durata dell’azione del laser è imprevedibile, questo impone un controllo oculistico regolare. Il proseguimento associato di un trattamento medico è spesso necessario.

In caso di insuccesso si raccomanda un intervento chirurgico. Possono essere osservate un certo grado di infiammazione oculare, la percezione di corpi mobili ed una sensibilità̀ accresciuta alla luce. Il trattamento non può̀ in alcun modo pretendere di migliorare lo stato della sua capacità visiva.

Le complicanze possono essere intraoperatorie e postoperatorie, cioè̀ che si verificano durante o dopo il trattamento laser.

Complicanze intraoperatorie: sono molto rare e possono essere gravi e meno gravi. Quelle gravi sono rarissime:

• emorragia massiva
• cataratta

Complicanze meno gravi:

• emorragie lievi
• aumento della pressione dell’occhio che, in alcuni casi, necessita di intervento chirurgico

Complicanze postoperatorie possono essere gravi (rarissime) e meno gravi.

Complicanze gravi:

• emorragia
• cataratta

Complicanze meno gravi:

• emorragie
• aumento della pressione oculare
• infiammazione (uveite, cheratite stromale)

Altre informazioni

Un trattamento ben eseguito può̀ non essere da solo sufficiente a controllare la tensione endoculare, in alcuni casi sarà̀ necessario continuare la terapia medica locale ipotonizzante; comunque, si renderanno necessari, nel tempo, controlli clinici e strumentale. Inoltre, anche quando con l’intervento si ottiene la normalizzazione della tensione endoculare, non si può̀ garantire in modo assoluto l’arresto della progressione della malattia glaucomatosa; la progressione per fortuna rara, è presente specialmente nei glaucomi trascurati e nelle persone anziane: essa comporta una diminuzione progressiva del campo visivo della vista; entrano in gioco anche fenomeni di alterata circolazione del nervo ottico e dell’intero organismo.

ATTENZIONE!

• La pressione intraoculare si controlla sia riducendo la produzione di liquidi dell’occhio sia facilitandone il deflusso.
• Il trattamento laser riduce la pressione intraoculare favorendo la fuoriuscita del liquido oculare.
• È necessario dopo l’intervento continuare a monitorare la pressione oculare mediante controlli oculistici regolari.
• Può̀ essere necessario proseguire la terapia medica dopo il trattamento laser.
• Il trattamento laser non può̀ migliorare la capacità visiva.
• Nella variante SLT, il trattamento può̀ essere ripetuto per esaurimento tardivo dell’efficacia.