CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE

INTERVENTO DI CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE CON LASER

La CHIRURGIA REFRATTIVA con laser si basa sul principio di modificare (appiattire o incurvare a seconda del difetto da correggere) la superficie della cornea in modo da portare il fuoco sulla retina, come accade nell’occhio senza difetti.

I vizi di refrazione: miopia, ipermetropia, astigmatismo

Un occhio senza difetti visivi di refrazione è in grado di formare con chiarezza sulla retina le immagini che ci circondano e si dice emmetrope. Questa capacità dipende dalla giusta lunghezza dell’occhio e dalla perfezione delle sue “lenti”: la cornea (la “copertura” esterna, trasparente, paragonabile per similitudine al vetro dell’orologio) e il cristallino (lente interna posta dietro l’iride). Entrambe servono a far convergere a fuoco i raggi luminosi sulla retina. Se il fuoco non si colloca sulla retina ma al davanti di essa l’occhio è miope (occhio più̀ lungo del normale), se si colloca al di dietro invece è ipermetrope (occhio più̀ corto del normale).

Quando invece la cornea ha una forma ovale anziché́ sferica, e ha quindi due diverse curvature (anziché́ essere la sezione di una palla da calcio è la sezione di una palla da rugby), si ha l’astigmatismo (il quale ha un asse espresso in gradi). L’astigmatismo può̀ essere presente da solo o coesistere con gli altri difetti di lunghezza (miopia e ipermetropia).

Per avere una visione normale questi difetti di vista devono essere corretti con occhiali o lenti a contatto.

Oggi con dei sistemi LASER molto avanzati è possibile correggere questi difetti con l’obiettivo di ridurre la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto.

I dati qui riportati sono quelli ufficiali presi dal sito della Società Oftalmologica Italiana (SOI).

La chirurgia refrattiva corneale con laser

La chirurgia refrattiva con laser si basa sul principio di modificare (appiattire o incurvare a seconda del difetto da correggere) la superficie della cornea in modo da portare il fuoco sulla retina, come accade nell’occhio senza difetti.

E’ tuttavia necessario chiarire che la chirurgia refrattiva mira alla risoluzione dei soli difetti di rifrazione, e non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista. In altre parole, per esempio, un miope con alterazioni retiniche che compromettono in parte la sua funzionalità̀ visiva non può̀ sperare di vedere risolti i problemi della propria retina dall’intervento rifrattivo. Per lo stesso motivo l’intervento non può̀ costituire un trattamento preventivo per eventuali future malattie retiniche, né un mezzo per fermare la progressione della miopia.

Scopo del trattamento laser è, quindi, solamente quello di correggere i difetti visivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo), modificando il potere ottico della cornea. Il trattamento praticato dal laser andrà̀ ad agire sulla lente esterna dell’occhio, la cornea appunto, rimuovendo una piccola parte superficiale del tessuto corneale, modificandone così la forma e quindi il potere ottico.

L’intervento con il laser non potrà̀ determinare un aumento della vista rispetto a quella ottenibile con gli occhiali o con le lenti a contatto. Infatti, in particolare negli occhi pigri che non hanno mai visto bene anche con occhiali o lenti a contatto, questo intervento potrà̀ solo dare la stessa vista ottenibile con gli occhiali o con le lenti a contatto: il lato positivo è che, dopo l’intervento, il paziente potrà̀ vedere senza occhiali o con lenti più̀ leggere. L’intervento non può̀ garantire di ottenere la visione massima senza occhiali. In alcuni casi, potrà̀ essere necessario un piccolo “ritocco” per ottimizzare il risultato, oppure sarà̀ necessario utilizzare occhiali più̀ leggeri in alcune situazioni se residua una parte del difetto rifrattivo di partenza. Pertanto, per non andare incontro a delusioni e incomprensioni, si dovrà̀ prestare molta attenzione ai programmi prefissati e ai risultati previsti dal chirurgo.

Nei casi in cui l’esigenza dell’intervento fosse dettata dalla partecipazione a concorsi (carriere militari, brevetti di volo, etc.) sarà̀ premura dell’interessato informarsi circa le caratteristiche visive richieste dal bando, nonché́ della legittimità̀ dell’intervento stesso ai fini di un concorso.

Visione da vicino

L’intervento non cura e non previene il sopraggiungere fisiologico della presbiopia che non è un difetto rifrattivo ma accomodativo. La presbiopia causa difficoltà nella visione da vicino (lettura) o nella visione a distanza intermedia (uso del computer). Compare in tutti gli esseri umani intorno ai 45 anni.

In particolare, nel caso di pazienti con miopia ed età̀ superiore a 45 anni l’eliminazione completa della miopia comporterà̀ la immediata necessità di occhiali per vicino.

Nel caso dell’ipermetropia si potrà̀ avere un miglioramento della visione da vicino, anche se non si potrà̀ fare a meno dell’occhiale per vicino, anche se più̀ leggero.

Tipi di laser impiegati e risultati ottenibili

Per questa chirurgia oggi si possono utilizzare due tipi di laser:

il laser a eccimeri grazie alla sua altissima energia e alle peculiari caratteristiche della sua lunghezza d’onda (dotata di bassissimo potere di penetrazione nelle cellule biologiche) causa al suo impatto sui tessuti una fotoablazione per dissociazione molecolare (distacca le molecole tra loro) su strati infinitesimali di tessuto corneale e senza danno per le cellule adiacenti;
il laser a femtosecondi invece è dotato di più̀ bassa energia e brevissima durata di impulso ed è in grado di penetrare nei tessuti senza danno alle strutture trasparenti della cornea, realizzando la precisa separazione del tessuto. Con questo laser si realizza una separazione degli strati corneali (fotorottura e non una fotoablazione).

Queste due tipologie di laser sono i “bisturi” più̀ precisi e delicati oggi esistenti, bisturi “molecolari” ideali per la microchirurgia corneale.

Il laser a eccimeri è quindi in grado di asportare tessuto in modo estremamente fine (frazioni di millesimi di millimetro) con una riproducibilità̀ non raggiungibile da nessun altro mezzo. Il laser a femtosecondi è in grado di creare piani di separazione del tessuto corneale di spessore, profondità̀ e forma desiderata con una precisione nell’ordine dei millesimi di millimetro.

Tuttavia, fattori individuali imprevedibili e imprevenibili, estranei alla abilità del chirurgo e alla precisione del laser possono influenzare la guarigione e quindi il risultato. Pertanto, non è possibile garantire con certezza il risultato programmato.

Scostamenti più̀ o meno significativi – in base appunto alla risposta individuale – dal risultato previsto sono possibili e non possono essere considerati come insuccessi.

Il risultato ottenuto alla fine del periodo postoperatorio può̀ modificarsi anche dopo anni dall’intervento.

A seconda della risposta individuale che condizionerà̀ il risultato finale dell’intervento, potrà̀ essere necessaria una correzione complementare con occhiali o lenti a contatto, o un ritrattamento, per ridurre eventuali residui rifrattivi.

Alternative terapeutiche

I difetti visivi di rifrazione possono essere corretti senza procedure chirurgiche con gli occhiali o con le lenti a contatto.

Oltre che con la chirurgica refrattiva corneale con laser, in particolari casi selezionati, è possibile correggere i vizi di rifrazione con l’inserimento all’interno dell’occhio di apposite lenti denominate lenti fachiche oppure mediante la sostituzione del cristallino con apposite lenti intraoculari.

Idoneità̀ all’intervento di chirurgia refrattiva corneale con laser

Non tutti i soggetti e non tutti gli occhi sono adatti alla chirurgia refrattiva corneale.

Vi sono patologie sistemiche (immunodepressione, malattie autoimmuni, atopia, collagenopatie, malattie infettive, formazione di cheloidi o cicatrici esuberanti, diabete, epilessia), condizioni generali (pace-maker, esposizione professionale a UV o luce blu, gravidanza, allattamento) e farmaci (ipotensivi, contraccettivi, ormoni, amiodarone, clorochina, farmaci per il trattamento dell’emicrania, farmaci per il trattamento dell’acne) che possono condizionare il decorso postoperatorio e rendere imprevedibile il risultato dell’intervento; nei soggetti nelle suddette situazioni la opportunità̀ di eseguire questa chirurgia deve essere attentamente valutata caso per caso.

Vi sono patologie e condizioni oculari (miopia progressiva ed elevata, camera anteriore bassa, glaucoma, cataratta, infiammazioni oculari ricorrenti anteriori e posteriori, esiti di ustioni, malattie della superficie oculare come l’occhio secco e tutte le anomalie palpebrali) e in particolare della cornea (cheratiti e loro esiti, ectasie corneali, cheratocono, cheratoglobo, distrofia endoteliale) che possono condizionare il decorso postoperatorio e rendere imprevedibile il risultato dell’intervento; nei soggetti con queste patologie la opportunità̀ di eseguire questa chirurgia deve essere attentamente valutata caso per caso.

In linea generale il soggetto ideale per la chirurgia refrattiva corneale con laser è un soggetto sostanzialmente sano sia sul piano sistemico sia sul piano oculare se non per il difetto rifrattivo.

La cornea è la struttura che verrà̀ assottigliata dall’intervento quindi deve avere uno spessore idoneo e una curvatura adeguata all’entità̀ del difetto da correggere Il diametro della pupilla del paziente in condizione di bassa luminosità̀ (scotopica o mesopica) è un criterio preoperatorio importante per l’idoneità̀ in quanto il diametro della zona ottica da trattare deve essere congruo con i valori del diametro della pupilla anche in condizioni di scarsa illuminazione.

Se si usano lenti a contatto sarà̀ necessario sospenderne l’utilizzo per un periodo ritenuto adeguato dal suo medico oculista prima di effettuare le rilevazioni.

L’intervento chirurgico

Il giorno dell’intervento è preferibile presentarsi con un accompagnatore, in considerazione del fatto che dopo il trattamento non si potrà̀ guidare.

È importante essere senza alcuna forma di trucco sul viso.

È essenziale seguire scrupolosamente le terapie postoperatorie che saranno prescritte.

La inosservanza di queste norme può̀ alterare significativamente il risultato finale.

Tecniche chirurgiche

La cornea è ricoperta da un sottile tessuto di protezione: l’epitelio corneale.

Se effettuassimo il trattamento direttamente sull’epitelio questo in poche ore ricrescerebbe.

È evidente che il trattamento con il laser ad eccimeri debba essere effettuato sotto l’epitelio.

Le diverse tecniche chirurgiche si differenziano tra loro esclusivamente per la modalità̀ che viene impiegata per superare l’epitelio corneale. Il laser a eccimeri e il progetto di trattamento saranno gli stessi a prescindere dalla tecnica usata per superare l’epitelio corneale.

Le differenti tecniche utilizzate per superare l’epitelio corneale influenzano i tempi di guarigione, il dolore postoperatorio, la durata della convalescenza, il tempo necessario a raggiungere il risultato definitivo, la possibilità̀ di trattamento di alcuni difetti più̀ complessi.

Sarà cura del Chirurgo consigliare la tecnica più̀ indicata nel suo caso.

PRK: questa tecnica prevede la rimozione dell’epitelio dall’area da trattare mediante asportazione meccanica (spatola) o chimica (alcolica). E’ la prima tecnica messa a punto ed è di semplice e rapida esecuzione. Al termine del trattamento viene applicata una lente a contatto sulla cornea per proteggere il tessuto dagli agenti esterni e attenuare il dolore che potrà̀ anche essere molto intenso e perdurare per alcuni giorni.

LASEK: questa tecnica prevede lo spostamento dell’epitelio corneale piuttosto che la sua rimozione. Al termine dell’intervento l’epitelio sarà̀ nuovamente disteso sullo stroma corneale, l’occhio sarà̀ medicato e si applicherà̀ una lente a contatto. Qualora il Chirurgo dovesse ritenere che la distensione dell’epitelio non sia soddisfacente potrà̀ rimuoverlo completamente e trasformare tale tecnica in una PRK.

LASIK: il trattamento con il laser ad eccimeri in questo caso non avviene sulla superficie della cornea, ma appena all’interno di essa. Con questa tecnica il chirurgo crea un sottile lembo sullo strato superficiale della cornea (flap), contenente l’epitelio (integro), la membrana basale, e pochi millesimi di millimetro di tessuto corneale di sostegno. Il flap è più̀ sottile di un foglio di carta ed è incernierato alla cornea. Viene quindi delicatamente sollevato e il chirurgo procede con il trattamento laser sullo strato di cornea sottostante. Al termine il flap sarà̀ quindi riposizionato e lasciato cicatrizzare naturalmente senza bisogno di suture. Già̀ dopo poche ore l’epitelio corneale si rimarginerà̀ mantenendo il flap aderente alla cornea. La tecnica è sostanzialmente indolore e consente un recupero visivo molto rapido. Per eseguire il flap si può̀ usare uno strumento meccanico di assoluta precisione e affidabilità̀, il microcheratomo, dotato di una micro-lama sottilissima oppure un apposito laser, il laser a femtosecondi, che realizza il taglio del flap di spessore e diametro desiderati, anch’esso con precisione elevatissima. Qualora il chirurgo dovesse ritenere il lembo qualitativamente non adeguato portà decidere di riposizionare la lamella e differire l’intervento a un tempo successivo. Questa tecnica richiede uno spessore corneale iniziale maggiore poché la resistenza della cornea è mantenuta solo dallo strato profondo rimasto ma non dal lembo riposizionato.

SMILE: il trattamento avviene mediante l’utilizzo del solo laser a femtosecondi. L’epitelio corneale non viene rimosso. Il laser realizza la separazione di un sottile strato (lenticolo) di tessuto corneale, situato al di sotto della superficie della cornea, di diametro, forma e spessore adatti a correggere il difetto di rifrazione (miopia e/o astigmatismo del paziente). Lo stesso laser realizza inoltre una piccola incisione arciforme verticale di circa 3 millimetri attraverso la quale il lenticolo rifrattivo precedentemente creato viene rimosso. Con tale metodica quindi si opera una correzione al di sotto della superficie corneale (epitelio) che non viene alterata e non si crea un flap corneale vero e proprio.

Tutte le tecniche descritte vengono abitualmente eseguite con anestesia topica (gocce di collirio), l’intervento è indolore. Al termine della procedura sarà̀ prescritta una terapia a base di colliri e compresse, che dovrà̀ essere seguita in maniera rigorosa.

Esistono casi specifici nei quali talune di queste tecniche non sono applicabili.

Decorso postoperatorio

Fin dal giorno dell’intervento il paziente è tenuto a praticare con estremo scrupolo le medicazioni con i colliri prescritti nelle modalità̀ indicate.

PRK: durante le prime 24-48 ore dopo l’intervento può̀ insorgere dolore oculare anche di notevole intensità̀; normalmente la terapia prescritta riesce a controllare tale dolore mantenendolo su livelli accettabili. La lente a contatto applicata al termine dell’intervento sarà̀ rimossa dopo la completa riepitelizzazione corneale che portà avvenire entro alcuni giorni.

LASEK: il decorso postoperatorio è un po’ più̀ breve di quello della PRK. Tuttavia se l’epitelio riposizionato non sarà̀ vitale si potrà̀ avere un decorso anche più̀ lungo della PRK.

LASIK/SMILE: il decorso postoperatorio è generalmente breve (alcune ore) e quasi privo di dolore. Il paziente potrà̀ avvertire una sensazione di corpo estraneo e di bruciore accompagnati da lacrimazione. L’occhio non dovrà̀ essere stropicciato nelle prime ore dall’intervento, ma sarà̀ comunque buona norma trattarlo con cura durante la convalescenza che sarà̀ indicata dal chirurgo. Controlli

Il paziente sarà̀ sottoposto a controlli oculistici con una cadenza prefissata dal medico. Tali controlli servono per verificare la corretta convalescenza e sono obbligatori.

La negligenza nel seguire la terapia postoperatoria e nell’effettuare i controlli specialistici può̀ influenzare il risultato rifrattivo finale ed essere causa di complicanze.

già̀ poche ore dopo l’intervento, è consentito leggere, scrivere e guardare la televisione.

Sono invece da evitare, per circa un mese, le attività̀ sportive che prevedono contatto fisico, l’uso di motocicli senza occhiali protettivi. Sono sconsigliate cosmesi, sauna e piscina (senza occhialini di protezione).

A giudizio del chirurgo, per il tempo che egli riterrà̀ opportuno, si dovrà̀ dormire con la conchiglia protettiva che sarà̀ fornita al momento dell’intervento.

Si consiglia, una volta esauriti i controlli postoperatori, di effettuare annualmente una visita e di avvisare il proprio oculista (se diverso da quello che esegue l’intervento) di essere stati sottoposti a chirurgia rifrattiva corneale, poiché́ la eventuale rilevazione della pressione oculare dovrà̀ essere effettuata tenendo conto di fattori di correzione.

Il recupero visivo è più̀ rapido nella LASIK, più̀ lento nella PRK, nella LASEK e nella SMILE. Nelle prime settimane dopo l’intervento si potrà̀ manifestare una ipercorrezione transitoria di durata variabile. Si potrà̀ avere inoltre una certa difficoltà nella messa a fuoco per vicino. Negli interventi bilaterali il recupero visivo può̀ essere diverso fra i due occhi, ovvero un occhio può̀ vedere meglio prima dell’altro, questa differenza solitamente scompare alla fine del periodo postoperatorio.

Se il difetto visivo è presente in entrambi gli occhi, il trattamento può̀ essere eseguito in entrambi gli occhi nel corso della stessa seduta operatoria oppure può̀ essere eseguito un occhio alla volta. In questo caso la differente visione tra i due occhi che si verificherà̀ dopo l’intervento al primo occhio, potrà̀ causare disagi con senso di sbandamento e vertigine, fino al trattamento del secondo occhio.

Il recupero visivo completo, ovvero il raggiungimento dell’obiettivo prefissato, si otterrà̀ dopo un certo periodo di tempo. Il tempo di recupero sarà̀ influenzato dall’entità̀ del difetto corretto e dalla tecnica usata. La stabilizzazione rifrattiva completa si ottiene non prima di sei mesi dopo l’intervento (anche se il paziente potrà̀ essere soddisfatto della propria visione molto prima).

Nel primo periodo post-operatorio si potrà̀ manifestare la visione di aloni intorno alle fonti luminose, specie di notte. Tale disturbo è di solito ben tollerato e generalmente regredisce in maniera quasi completa nell’arco di alcuni mesi. Questa evenienza non deve essere confusa con la difficoltà della visione notturna che hanno alcuni soggetti, in particolare i miopi e che non sarà̀ influenzata dall’intervento.

Ad oggi non vi sono evidenze scientifiche che dimostrino un indebolimento strutturale dell’occhio sottoposto a questi tipi di intervento purché́ la selezione del paziente, la scelta della tecnica chirurgica e l’esecuzione dell’intervento siano effettuate in base ai parametri previsti nel processo di selezione.

Complicanze

Qualsiasi procedura chirurgica prevede la possibilità̀ di complicanze: interventi a “rischio zero” non esistono e mai probabilmente esisteranno.

Non è possibile quindi per il suo oculista garantire in modo formale il successo dell’intervento o l’assenza di complicanze.

Le principali complicanze sono:

infezione: è una complicanza estremamente rara. In caso di infezione refrattaria alle terapie antibiotiche e di abbassamento delle difese immunologiche si potrà̀ avere un quadro grave e giungere alla perdita della vista o anche alla perdita dell’occhio. Questa eventualità̀ è talmente eccezionale che è impossibile valutarne la frequenza;
trattamento decentrato: estremamente raro con i moderni laser dotati di sistema di controllo del centramento;
risultato rifrattivo incompleto: eccesso di correzione o insufficienza di correzione sono possibili in particolare nel trattamento dei difetti elevati. Ciò̀ vale sia per la correzione della miopia, che dell’ipermetropia, presenti singolarmente o in associazione con l’astigmatismo. A tal fine è importante il ruolo della cicatrizzazione specifica della cornea operata del paziente che tenderà̀ a rimodellare la struttura corneale verso i parametri precedenti all’intervento. Ciò̀ può̀ comportare regressione del difetto miopico o ipermetropico dopo pochi mesi dall’intervento o più̀ tardivamente. Tale condizione non è da confondersi con la progressione della miopia comunque possibile in un occhio operato. All’occorrenza si può̀ eseguire un ritocco se la curvatura e gli spessori corneali residui lo consentono;
zona ottica inadeguata: quando il diametro della pupilla in condizioni di ridotta illuminazione supera il diametro dell’area di trattamento si verifica abbagliamento anche intenso fino a rendere difficoltosa la guida notturna. Questa situazione si può̀ verificare anche se si utilizzano farmaci locali (ad esempio colliri vasocostrittori) o generali (sostanze anticinetosiche) che possono dilatare la pupilla;
occhio secco: per alcuni mesi dopo l’intervento potrà̀ esserci un quadro di occhio secco che richiederà̀ la somministrazione più̀ volte al giorno di lacrime artificiali, questa è la complicanza più̀ frequente per tutte le tecniche e in particolare per la LASIK; solitamente scompare del tutto o si attenua significativamente entro 1 anno dall’intervento.

Altre rarissime complicazioni riportate includono:

formazione di ulcere corneali;
cheratite interstiziale diffusa non specifica;
colliquazione corneale;
sebbene il trattamento con il laser a eccimeri non sia di applicazione recente (i primi interventi risalgono al 1989), è possibile che si manifestino altre complicanze non ancora conosciute. I risultati degli studi a lungo termine potrebbero rivelare rischi addizionali al momento sconosciuti.

Complicanze specifiche per PRK e LASEK

la riepitelizzazione potrà̀ subire ritardi legati alla natura e conformazione individuale dell’epitelio • successivamente all’intervento potrà̀ verificarsi una perdita di trasparenza della cornea di entità̀ variabile (denominata Haze), che nei casi più̀ gravi potrà̀ essere accompagnata da irregolarità̀ della superficie corneale. Tale opacità̀ può̀ regredire in un tempo variabile (anche molti mesi) e compromette la corretta visione. Talvolta potrà̀ essere necessario un successivo intervento di levigatura della cornea con il laser (PTK). Tale opacità̀ può̀ comunque residuare o recidivare dopo trattamento.

Complicanze specifiche per la LASIK

esecuzione di flap incompleto o danneggiato o decentrato: in tale eventualità̀, il flap sarà̀ riposizionato e il chirurgo potrà̀ decidere di rinviare l’intervento di alcuni mesi;
cheratite del lembo (sabbia del Sahara) di gravità variabile, può̀ guarire senza inconvenienti con un opportuno trattamento. Occasionalmente può̀ divenire cronica;
crescita di epitelio non trasparente (epithelial ingrowth) al di sotto del flap corneale. Tale condizione è generalmente autolimitante a pochi millimetri periferici, senza eccessivo disturbo alla qualità̀ della visione. Può̀ comunque generare astigmatismo irregolare e in rari casi estendersi al centro corneale compromettendo la visione e necessitando quindi di asportazione chirurgica previo risollevamento del flap.

Complicanze specifiche per la SMILE

esecuzione di dissezione del lenticolo incompleta o irregolare, danneggiato o decentrato: in tale eventualità̀, il lenticolo non sarà̀ estratto e il chirurgo potrà̀ decidere di rinviare l’intervento di alcuni mesi;
perdita di contatto (suzione) da parte del laser durante l’esecuzione del trattamento la quale può̀ determinare impossibilità di completare la procedura;
cheratite sterile dell’interfaccia richiede una accurata gestione postoperatoria

Chirurgia refrattiva e donazione della cornea

Le cornee sottoposte a una qualsiasi procedura di chirurgia refrattiva non sono considerate idonee per la donazione.

L’oculista è disposto a rispondere a qualsiasi altro quesito che Lei vorrà̀ porgli e le ricorda che:

L’intervento di chirurgia rifrattiva con laser serve a ridurre la dipendenza dagli occhiali e dalle lenti a contatto;
L’intervento di chirurgia rifrattiva con laser non elimina sempre e per sempre gli occhiali o le lenti a contatto;
Con l’intervento di chirurgia rifrattiva con laser non si possono guarire altre malattie dell’occhio e non si può̀ vedere meglio di come si vede con gli occhiali o le lenti a contatto;
L’intervento di chirurgia rifrattiva con laser non arresta il progredire della miopia;
L’intervento di chirurgia rifrattiva con laser può̀ avere delle complicanze anche gravi soprattutto se non si seguono le terapie e i controlli prescritti;
Dopo la correzione del difetto per lontano potrà̀ essere necessario subito un occhiale per vicino.